LAPORAN
PENDAHULUAN KETUBAN PECAH DINI KEPERAWATAN
PERIOPERATIF ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DIAGNOSA G1P0A0 DENGAN KPD
DI RS. BHAYANGKRA POLDA LAMPUNG
NAMA :
YESI AGRAINI
2114901075
POLITEKNIK
KESEHATAN TANJUNG KARANG
JURUSAN
KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PRODI
PROFESI NERS KEPERAWATAN
TAHUN
2020/2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur
kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan rahmat-Nya penyusun masih
diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Makalah
seminar kasus tentang Asuhan Keperawatan Pada Ny. F Yang Mengalami KPD di Rs.
Bhayangkra Polda Lampung.
Pada
kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing dan
pembimbing lahan Praktik Keperawatan
Perioperatif yang telah
memberikan bimbingan dan pengarahan demi terselesaikannya makalah ini dan
rekan-rekan dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah
ini.
Saya
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi
kesempurnaan makalah ini dimasa mendatang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat
bagi para mahasiswa dan dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah
pengetahuan mahasiswa.
Bandar
Lampung, Februari 2022
Penyusun
LAPORAN PENDAHULUAN
a. Definisi
Ketuban pecah dini
adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah
dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada
kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8 - 10% perempuan hamil aterm akan
mengalami ketuban pecah dini (Saifuddin, 2014).
Ketuban pecah dini (KPD)
adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22
minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan
preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm, ketuban yang pecah
spontan terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai. KPD
disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan
intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut (Winarsih, 2012).
Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecahnya
ketuban sebelum waktunya melahirkan, hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan
maupun jauh sebelum waktunya melahirkan (Sujiyati, 2019).
b.
Etilogi
Menurut Manuaba (2013) dalam Ani (2019), penyebab ketuban
pecah dini antara lain :
1) Servik inkompeten
(penipisan servik) yaitu kelainan pada servik uteri dimana kanalis servikalis
selalu terbuka.
2) Ketegangan uterus yang
berlebihan, misalnya pada kehamilan ganda dan hidroamnion karena adanya
peningkatan tekanan pada kulit
ketuban di atas ostium uteri internum pada servik atau
peningkatan intra uterin secara mendadak.
3) Faktor keturunan (ion Cu
serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetic).
4) Masa interval sejak
ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten.
- Makin panjang fase
laten, makin tinggi kemungkinan infeksi
- Makin muda kehamilan,
makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin
- Komplikasi ketuban pecah
dini makin meningkat
5) Kelainan letak janin
dalam rahim, misalnya pada letak sunsang dan letak lintang, karena tidak ada
bagan terendah yang menutupi pintu atas panggul yang dapat menghalangi tekanan
terhadap membrane bagian bawah.
6)
Infeksi, yang terjadi secara langsung pada selaput
ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa
menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini.
c. Manifestasi Klinis
Menurut Nugroho (2011)
dalam Maruroh (2019), tanda dan gejala yang harus diwaspadai selama kehamilan
adalah :
1) Keluarnya cairan
merembes melalui vagina (kemaluan).
2) Timbul sebelum rasa
mulas - mulas tanda dari awal persalinan.
3) Cairan ketuban menjadi
berwarna putih keruh mirip air kelapa, mungkin juga sudah berwarna kehijauan.
4) Kontraksi > 4x/jam
(abdomen, rasa kencang, nyeri, kram menstruasi, atau rekaan pada vagina)
(Sinclair, 2009)
5) Aroma air ketuban berbau
manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes
atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah.
6) Jika duduk atau berdiri,
kepala janin yang sudah terletak di bawah.
7) Demam, bercak vagina
yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda
- tanda infeksi yang terjadi.
d. Patofisiologi
Infeksi dan inflamasi
dapat menyebabkan ketuban pecah dini dengan menginduksi kontraksi uterus dan
atau kelemahan fokal kulit ketuban. Banyak mikroorganisme servikovaginal,
menghasilkan fosfolipid C yang dapat meningkatkan konsentrasi secara lokal asam
arakidonat, dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa dan
selanjutnya menyebabkan kontraksi miometrium. Pada infeksi juga dihasilkan
produk sekresi akibat aktivitas monosit/ makrofag, yaitu sitokrin, interleukin
1, faktor nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating factor yang diproduksi oleh paru-paru janin dan ginjal
janin yang ditemukan dalam cairan amnion, secara sinergis juga mengaktifasi
pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk ke dalam cairan amnion juga akan
merangsang sel-sel desidua untuk memproduksi sitokin dan kemudian prostaglandin
yang menyebabkan dimulainya persalinan.
Adanya kelemahan lokal
atau perubahan kulit ketuban adalah mekanisme lain terjadinya ketuban pecah
dini akibat infeksi dan inflamasi. Enzim bakterial dan atau produk host yang
disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat menyebabkan kelemahan dan
rupture kulit ketuban. Banyak flora servikoginal komensal dan patogenik
mempunyai kemampuan memproduksi protease dan kolagenase yang menurunkan
kekuatan tenaga kulit ketuban. Elastase leukosit polimorfonuklear secara
spesifik dapat memecah kolagen tipe III pada manusia, membuktikan bahwa
infiltrasi leukosit pada kulit ketuban yang terjadi karena kolonisasi bakteri
atau infeksi dapat menyebabkan pengurangan kolagen tipe III dan menyebabkan
ketuban pecah dini.
Enzim hidrolitik lain, termasuk katepsin B, katepsin N,
kolagenase yang dihasilkan netrofil dan makrofag, nampaknya melemahkan kulit
ketuban . Sel inflamasi manusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang
mengubah plasminogen menjadi plasmin potensial, potensial menjadi penyebab
ketuban pecah dini.
Pathway
Klien mengaku sudah merencanakan
kehamilan sejak lama Kesiapan Meningkatkan Proses Kehamilan-Persalinan Rasa mulas dan ingin mengejan KALA 1 PERSALINANs Infeksi genitalia Serviks inkompeten Proses biomekanik bakteri mengeluarkan
enzim proteolitik Dilatasi berlebih serviks Tidak ada bagian terendah yang
menutupi pintu atas panggul yang menghalangi tekanan terhadap membrane
bagian bawah Selaput ketuban menonjol dan mudah
pecah His yang berulang Kelainan letak janin (sungsang) Gemeli, hidramnion Ketegangan uterus berlebih Serviks tidak bisa menahan tekanan
intrauterus Kanalis servikalis selalu terbuka
akibat kelainan serviks uteri (abosrtus dan riwayat kuretase) Gangguan pada kala 1 persalinan Selaput ketuban mudah pecah Mudahnya pengeluaran air ketuban KETUBAN PECAH DINI Klien tidak mengetahui penyebab dan
akibat KPD Air ketuban terlalu banyak keluar Tidak adanya pelindung dunia luar
dengan daerah rahim Defisit Pengetahuan Distoksia (partus kering) Mudahnya mikroorganisme masuk secara
asendens Laserasi pada jalan lahir peningkatan kontraksi dan pembukaan
seviks uteri Mengiritasi nervus pudendalis Stimulus nyeri Nyeri akut Resiko Infeksi Kecemasan ibu terhadap keselamatan
janin dan dirinya Ansietas Klien melaporkan tidak nyaman Gangguan Rasa Nyaman
e. Pemeriksaan Penunjang
Langkah pemeriksaan
untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah dini dapat dilakukan:
a. Pemeriksaan spekulum,
untuk mengambil sampel cairan ketuban di froniks posterior dan mengambil
sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis.
b. Melakukan pemeriksaan
dalam dengan hati-hati, sehingga tidak banyak manipulasi daerah pelvis untuk
mengurangi kemungkinan-kemungkinan infeksi asenden dan persalinan prematuritas
(Manuaba, 2013).
Menurut Nugroho (2010), pemeriksaan penunjang ketuban
pecah dini dapat dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG) :
a. Pemeriksaan ini
dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri.
b. Pada kasus KPD terlihat
jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun seringterjadi kesalahan pada
penderita oligohidramnion.
c. Pemeriksaan leukosit
darah : > 15.000/PL bila terjadi infeksi
d. Test lakmus berubah
menjadi biru
e. Amniosintesis
f. Penatalaksanaan Medis
Menurut Manuaba (2013)
dalam buku ajar patologi obstetrik, kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera
mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu
persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Kasus KPD yang
kurang bulan jika menempuh cara - cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan
terjadi RDS dan jika menempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi
waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan
memperjelek prognosis janin (Manuaba, 2013).
Dalam Jurnal Kedokteran
Syiah Kuala (2019), pada kasus hamil aterm atau cukup bulan, bila ketuban pecah
sudah melebihi 6 jam maka dilakukan terminasi kehamilan melalui induksi
persalinan dengan oksitosin dengan monitoring ketat terkait kesejahteranan
janin meliputi denyut jantung dan kontraksi rahim serta tanda-tanda infeksi
pada ibu. Ketuban pecah dini dapat terjadi dikarenakan berbagai sebab, pada
umunya KPD dapat terjadi akibat melemahnya membran secara fisiologis yang
ditambah dengan gesekan yang terjadi akibat adanya kontraksi uterus.
Pada kehamilan 34 - 36
minggu sebelum melakukan persalinan, berikan terlebih dahulu antibiotik
menggunakan kombinasi ampicillin 2 gram + erithromycin 250 mg intravena setiap
6 jam selama 48 jam. Diikuti dengan amoxicillin 250 mg + erithromycin 333 mg
setiap 8 jam selama 5 hari. Pada kehamilan 32 – 33 minggu pada pasien dapat
diberikan kortikosteroid seperti betamethasone 12 mg setiap 24 jam selama 2
hari, atau dexamethasone 6 mg setiap 12 jam
selama 2 hari untuk membantu kematangan paru fetus. Persalinan pada usia
gestasi kurang dari 32 minggu memiliki risiko yang tinggi bagi janin. Oleh
karena itu, kehamilan perlu dipertahankan minimal hingga usia gestasi 34 minggu
Persalinan pada usia gestasi kurang dari 32 minggu memiliki risiko yang tinggi
bagi janin. Oleh karena itu, kehamilan perlu dipertahankan minimal hingga usia
gestasi 34 minggu.
g.
Prosedur tindakan
1.
Persiapan Pasien:
-
Periksa pasien dan yakinkan kembali indikasi sectio
caesarea sudah tepat.
-
Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang
hal-hal yang akan dilakukan serta penyulit yang mungkin timbul .
-
Pasien dan keluarga menandatangani formulir izin /
persetujuan tindakan.
-
Pasang infus jaga dan siapkan darah untuk
kemungkinan transfusi.
-
Pasang kateter.
-
Ganti pakaian dengan pakain khusus kamar operasi.
2.
Persiapan Penolong :
-
Penolong dan asisten memakai baju khusus kamar
operasi lengkap dengan topi dan masker.
-
Penolong memakai short plastik.
-
Penolong dan asisten mencuci tangan sebelum
tindakan
-
Pakai jas operasi dan sarung tangan steril.
3.
Teknik Operasi :
-
Pasien dalam keadaan telentang (Supinasi)
-
Dokter spesialis anestesi / penata anestesi
melakukan tindakan anestesi.( spinal anastesi atau general anastesi )
-
Sisihkan pakaian pasien.
-
Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah
abdomen dan sekitarnya.
-
Lakukan drapping setelah tindakan aseptic
-
Buat sayatan memanjang pfannenstiehl
sepanjang ± 10 cm pada dinding perut pasien, selanjutnya buka lapis demi lapis
sampai menembus peritoneum.
-
Bila perlu, pasang kassa perut di sekitar uterus
untuk melindungi usus.
-
Identifikasi plika vesikouterina, sayat dengan
gunting dan lebarkan ke kiri dan kanan ke arah pangkal lig.rotundum, sisihkan
ke bawah dan tahan dengan retraktor.
-
Buat sayatan melintang pada bagian depan segmen
bawah rahim, bagian tengahnya ditembus dan diperlebar ke kiri dan kanan dengan
gunting atau secara tumpul dengan klem
-
Bila ketuban masih utuh, lakukan amniotomi.
-
Lahirkan bayi sesuai dengan cara yang seharusnya.
-
Lakukan pemotongan tali pusat dengan menggunkan
klem pada dua sisi dan gunting dan serahkan bayi pada asisten. Untuk
selanjutnya perawatan bayi diserahkan pada dokter spesialis anak dan
perawat kamar bayi.
-
Suntikkan oksitosin 10 IU intavena dan minta
bantuan perawat untuk memasukkan 10 IU oksitosin dalam cairan infus.
-
Lahirkan plasenta dengan cara menarik tali pusat.
-
Minta perawat untuk menyuntikkan ergometrin 0,2 m
iv. dan nilai kontraksi uterus.
-
Jepit ujung dan tepi luka dengan venster klem.
-
Lakukan eksplorasi ke dalam kavum uteri untuk
memastikan tidak ada bagian plasenta yang tertinggal.
-
Buat jahitan angka delapan untuk hemostasis pada
kedua ujung sayatan dengan benang chromic no.2. Bagian tengah sayatan dijahit 2
lapis dengan jahitan jelujur.
-
Yakinkan tidak ada lagi
perdarahan dari tempat sayatan.
-
Lakukan reperitonealisasi
dengan aproksimasi plika vesikouterina.
-
Angkat kassa perut dan
bersihkan rongga perut dari sisa dan
bekuan darah.
-
Pastikan tidak ada kasa
tetinggal
-
Lakukan penutupan lapis
demi lapis.
-
Setelah luka operasi pada dinding perut dijahit,
tutup luka dengan kassa
-
Angkat doek penutup.
-
Bersihkan vagina dari
sisa darah dan bekuan darah.
-
Bersihkan dan rapikan pasien kembali.
4.
Pasca Operasi :
-
Buang kassa bekas dan sisa darah dalam tempat sampah medis.
-
Masukkan semua alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
dan rendam selanjutnya selama 10
menit sebelum diproses.
-
Penolong dan asisten
mencuci tangan selesai tindakan.
-
Nilai kontraksi uterus
dan awasi perdarahan pasca operasi.
-
Periksa ulang tanda-tanda vital
pasien.
-
Buat laporan operasi dan masukkan dalam status pasien, lengkapi dengan instruksi selanjutnya.
-
Pindahkan pasien ke ruangan recovery room
-
Beritahu keluarga pasien bahwa operasi telah
selesai, sampaikan hasil operasi serta hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan pasien pasca operasi.
Sampaikan juga risiko terhadap
kehamilan dan persalinan
selanjutnya serta anjuran yang berhubungan dengan hal tersebut
A. Konsep Asuhan
Keperawatan Perioperatif pada Sectio Caesarea
1.
Preoperatif
a.
Pengkajian preoperatif
Pengkajian di ruang pra operasi, perawat melakukan
pengkajian ringkas mengenai kondisi fisik pasien dengan kelengkapannya yang
berhubungan dengan pembedahan. Pengkajian ringkas tersebut berupa validasi,
kelengkapan administrasi, tingkat kecemasan, pengetahuan pembedahan, pemeriksaan fisik
terutama tanda-tanda vital, dan kondisi abdomen (Muttaqin, 2014). Pengkajian
adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh.
Pengkajian pasien preoperatif
meliputi :
1) Identitas pasien
meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku atau bangsa, agama, pekerjaan,
pendidikan, golongan darah, alamat, nomor registrasi, tanggal masuk rumah
sakit, dan diagnosa
2) Ringkasan hasil anamsesa
pre operasi. Keluhan ketika pasien dirawat sampai dilakukan tindakan sebelum
operasi
3) Pengkajian psikologis,
meliputi perasaan takut atau cemas dan keadaan emosi pasien
4) Pengkajian fisik,
pengkajian tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu
5) Sistem integumen
meliputi apakah pasien pucat, sianosis, dan adakah penyakit kulit di area badan
6) Sistem cardiovaskuler
meliputi apakah ada gangguan pada sistem cardiovaskular, validasi apakah pasien
menderita penyakit jantung, kebiasaan minum obat jantung sebelum operasi,
kebiasaan merokok, minum akohol, oedema, irama, dan frekuensi jantung
7) Sistem saraf meliputi
kesadaran pasien
8) Validasi persiapan fisik
pasien meliputi apakah pasien puasa, tidak memakai perhiasan dan make up,
mengenakan pakaian operasi, dan validasi apakah pasien alergi terhadap obat
b.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis
mengenai respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan
bertujuan untuk mengidentifikasi respon pasien individu, keluarga, dan
komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (SDKI, 2017).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien preoperatif dalam adalah :
1) Ansietas
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
a) Tanda dan gejala mayor
Tabel 2.1 Tanda Dan
Gejala Mayor Ansietas
|
Subjektif |
Objektif |
|
1.
Merasa bingung |
1.
Tampak gelisah |
|
2.
Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi |
2.
Tampak tegang |
|
3.
Sulit berkonsentrasi |
3.
Sulit tidur |
b) Tanda dan gejala minor
Tabel 2.2 Tanda Dan
Gejala Minor Ansietas
|
Subjektif |
Objektif |
|
1.
Mengeluh pusing |
1.
Frekuensi napas meningkat |
|
2.
Anoreksia |
2.
Frekuensi nadi meningkat |
|
3.
Palpitasi |
3.
Tekanan darah meningkat |
|
4.
Merasa tidak berdaya |
4.
Diaforesis |
|
5.
Tremor |
|
|
6.
Muka tampak pucat |
|
|
7.
Suara bergetar |
|
|
8.
Kontak mata buruk |
|
|
9.
Sering berkemih |
|
|
10. Orientasi pada masa
lalu |
2) Nyeri akut
Pengalaman sensorik atau eosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
a) Tanda dan gejala mayor
Tabel 2.3 Tanda Dan
Gejala Mayor Nyeri Akut
|
Subjektif |
Objektif |
|
1.
Mengeluh nyeri |
1.
Tampak meringis |
|
2.
Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri) |
|
|
3.
Gelisah |
|
|
4.
Frekuensi nadi meningkat |
|
|
5.
Sulit tidur |
b) Tanda dan gejala minor
Tabel 2.4 Tanda Dan
Gejala Minor Nyeri Akut
|
Subjektif |
Objektif |
|
(tidak tersedia) |
1.
Tekanan darah meningkat |
|
2.
Pola napas berubah |
|
|
3.
Nafsu makan berubah |
|
|
4.
Proses berpikir terganggu |
|
|
5.
Menarik diri |
|
|
6.
Berfokus pada diri sendiri |
|
|
7.
Diaforesis |
c.
Rencana Keperawatan
Menurut SIKI (2018), rencana keperawatan yang
dilakukan berdasarkan 2 diagnosa diatas adalah :
Tabel 2.5 Rencana
Keperawatan Preoperatif
|
Diagnosa Keperawatan |
Tujuan |
Rencana Keperawatan |
|
Ansietas |
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 jam,
maka tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil : -
Perilaku gelisah menurun -
Perilaku tegang menurun -
Konsentrasi membaik -
Kontak mata membaik -
Frekuensi napas membaik -
TD membaik -
Frekuensi nadi membaik -
Pucat menurun |
Reduksi Ansietas Observasi 1)
Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (misal :
kondisi, waktu, stresor) 2)
Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3)
Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) Terapeutik 1) Ciptakan suasana
teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan 2) Temani Pasien untuk
mengurangi kecemasan 3) Pahami situasi yang
membuat ansietas 4) Dengarkan dengan penuh
perhatian 5) Gunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan 6) Tempatkan barang
pribadi yang memberikan kenyamanan 7) Motivasi
mengidentifikasi situassi yang memicu kecemasan 8) Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa yang akan dating Edukasi 1)
Jelaskan prosedur serta sensasi yang mungkin dialami 2)
Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis 3)
Anjurkan keluarga untuk tetap bersama Pasien 4)
Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif 5)
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 6)
Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan 7)
Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat 8)
Latih tekhnik relaksasi Kolaborasi 1)
Kolaborasi pemberian obat antiansietas |
|
Nyeri Akut |
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 - 3 jam,
maka nyeri menurun dengan kriteria hasil : -
Keluhan nyeri
menurun -
Meringis menurun -
Gelisah menurun -
Frekuensi nadi membaik -
Pola napas membaik |
Manajemen Nyeri Observasi 1)
Observasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
intensitas nyeri 2)
Identifikasi respon nyeri non verbal Terapeutik 1)
Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri 2)
Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1)
Jelaskan strategi meredakan nyeri 2)
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Kolaborasi 1)
Kolaborasi pemberian analgetik |
2.
Intraoperatif
a. Pengkajian intraoperatif
Pengkajian intraoperasi
secara ringkas mengkaji hal - hal yang berhubungan dengan pembedahan,
diantaranya adalah validasi identitas dan prosedur jenis pembedahan yang
dilakukan, serta konfirmasi kelengkapan data penunjang laboratorium dan
radiologi (Muttaqin, 2014).
b. Diagnosa Keperawatan
Pasien yang dilakukan pembedahan akan melewati berbagai
prosedur. Prosedur pemberian anestesi,
pengaturan posisi bedah, manajemen asepsis dan prosedur bedah akan memberikan
komplikasi pada masalah keperawatan yang akan muncul dalam SDKI (2017) adalah :
1) Risiko Cedera
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang
menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik.
2) Risiko Perdarahan
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal
(terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh).
c. Rencana Keperawatan
Menurut SIKI (2018), rencana keperawatan yang dilakukan
berdasarkan 2 diagnosa diatas adalah :
Tabel 2.6 Rencana
Keperawatan Intraoperatif
|
Diagnosa Keperawatan |
Tujuan |
Rencana Keperawatan |
|
Risiko Cedera |
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 jam,
maka tingkat cedera menurun dengan kriteria hasil : -
Kejadian cedera menurun -
Luka atau lecet menurun -
Perdarahan menurun |
Manajemen Keselamatan Lingkungan Observasi 1)
Identifikasi kebutuhan keselamatan 2)
Monitor perubahan status keselamatan Terapeutik 1)
Letakkan plate diatermi sesuai prosedur 2)
Gunakan ESU sesuai prosedur 3)
Pastikan dan catat jumlah pemakaian BHP dan alat |
|
Risiko perdarahan |
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 – 3 jam,
maka tingkat pedarahan menurun dengan kriteria hasil : -
Membran mukosa lembab -
Gelisah menurun -
Muntah menurun -
Mual menurun -
Perdarahan pasca operasi menurun -
Hemoglobin membaik -
Tekanan darah dan denyut nadi membaik |
Pencegahan Perdarahan Observasi 1)
Monitor tanda dan gejala perdarahan 2)
Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah
kehilangan darah 3)
Monitor tanda-tanda vital ortostatik 4)
Monitor koagulasi Terapeutik 1)
Pertahankan bedrest selama perdarahan 2)
Batasi tindakan invasif, jika perlu 3)
Gunakan kasur pencegah dekubitus 4)
Hindari pengukuran suhu rektal Edukasi 1)
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan 2)
Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi 3)
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk mencegah
konstipasi 4)
Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan 5)
Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K 6)
Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi 1)
Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
perlu 2)
Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu 3)
Kolaborasi pemberian pelunak tinja |
2. Postoperatif
a. Pengkajian postoperatif
Beberapa hal yang perlu dikaji setelah tindakan
pembedahan diantaranya adalah kesadaran, kualitas jalan nafas, sirkulasi, dan
perubahan tanda vital yang lain, keseimbangan elektrolit, kardiovaskuler,
lokasi daerah pembedahan dan sekitarnya, serta alat yang digunakan dalam
pembedahan.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa postoperatif saat post operatif
dalam SDKI (2017) adalah :
1) Risiko Hipotermia
Beresiko mengalami penurunan suhu tubuh dibawah 36⁰C
secara tiba - tiba yang terjadi satu jam sebelum pembedahan hingga 24 jam
setelah pembedahan.
2) Nyeri Akut
Pengalaman sensorik atau eosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
c. Rencana Keperawatan
Menurut SIKI (2018), rencana keperawatan yang dilakukan
berdasarkan 2 diagnosa diatas adalah :
Tabel 2.7 Rencana
Keperawatan Postoperatif
|
Diagnosa Keperawatan |
Tujuan |
Rencana Keperawatan |
|
Risiko Hipotermia |
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 1 jam, maka termoregulasi membaik dengan
kriteria hasil : -
Menggigil menurun -
Pucat menurun -
Suhu tubuh membaik -
Suhu kulit membaik |
Manajemen Hipotermia Observasi 1)
Monitor suhu tubuh 2)
Identifikasi penyebab hipotermia, (misal : terpapar
suhu lingkungan rendah, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme,
kekurangan lemak subkutan) 3)
Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia Terapeutik 1)
Sediakan lingkungan yang hangat (misal: atur suhu
ruangan) 2)
Lakukan penghangatan pasif (misal: Selimut, menutup
kepala, pakaian tebal) 3)
Lakukan penghatan aktif eksternal (misal: kompres
hangat, botol hangat, selimut hangat, metode kangguru) 4)
Lakukan penghangatan aktif internal (misal : infus
cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat) |
|
Nyeri Akut |
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 - 3
jam, maka nyeri menurun dengan kriteria hasil : -
Keluhan nyeri
menurun -
Meringis menurun -
Gelisah menurun -
Frekuensi nadi membaik -
Pola napas membaik |
Manajemen Nyeri Observasi 1)
Observasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
intensitas nyeri 2)
Identifikasi respon nyeri non verbal Terapeutik 1)
Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri 2)
Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1)
Jelaskan strategi meredakan nyeri 2)
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian analgetik |
BAB II
TINJAUAN KASUS
FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
I.
PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Ny. K No. RM : 246708
Umur :
25 th Tgl.
MRS : 16 februari 2022
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa :
G1P0A0 dengan indikasi ketuban pecah dini
Suku/Bangsa : Jawa
Agama :
Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Gol. Darah : B
Alamat :
Raja Basa Bandar Lampung
A. Riwayat Praoperatif
1. Pasien mulai
dirawat tgl : 16 maret pkl : 7:30 Ruang : dahlia
2.
Ringkasan
hasil anamnese preoperatif :
Pasien
datang kerumah sakit melalui poli/UGD pada tanggal 16 februari 2022 pukul 07:30
WIB dengan keluhan keluar air air yang hanya menetes sedikit sedikit dari
vagina sudah 2 hari yang lalu . usia kehamilan 37 minggu 1 hari dengan HPHT 1
juni 2021 dan HPL 8 Maret 2022. Pasien dirawat di ruang kebidanan dan setelah dilakukan
vagina touche didapatkan hasil masih belum pembukaan dengan portio teraba tebal
dan tidak ada kontraksi. Saat disarankan untuk dilakukan induksi keluarga
menolak dengan alasan takut gagal dan berisiko pada janin dan juga ibu. Dan
setelah dilakukan pemeriksaan USG
didapatkan hasil bahwa ketuban mulai berkurang dari normal dan usia sudah
aterm, maka dokter penanggung jawab memberikan instruksi untuk dilakukan Tindakan
operasi saja, dan keluarga juga setuju. Sehingga pasien direncanakan Tindakan
operasi section caecarea pada tanggal 16 februari 2022 pukul 13:30 dengan
diagnose medis G1P0A0 dengan indikasi ketuban pecah dini . pasien mengatakan
sedikit khawatir dengan tindakan operasi karena baru pertama kali mejalani
operasi dan ini juga adalah anak pertama pasien sangat khawatir dengan kondisi
anaknya. Pasien tampak sering bertanya mengenai keberhasilan operasi dan
bagaiamana nanti operasinya apakah anaknya akan selamat. Wajah pasien tampak
tegang. Dengan skor kecemasan 61 dengan tingkat kecemasan sedang diukur dengan
alat ukur zung-self anxiety rating scale(ZSAS).
3. Hasil pemeriksaan fisik
a.
Tanda- tanda vital, Tgl : 16 februari
2022 Jam : 07:30
Kesadaran :
compos metis GCS : 15 Orientasi : baik
TD : 132/86 mmhg
Nadi : 96 x/menit
RR : 25x/menit
Suhu : 36,7 ˚C
b.
Pemeriksaan
Fisik
Kepala -leher
- Kepala :
betuk kepala normal ,tidak ada edema/benjolan abnormal,
kulit kepala bersih , tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan di area kepala.
- Mata :
simetris ,
konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, mata dapat melihat dengan baik
- hidung :
tidak ada lesi , tidak ada polip, tidak ada masalah
penciuman , tidak ada sumbatan pada hidung
- mulut :
bibir tampak
pucat, gigi tampak bersih, lidah tampak
bersih , tidak ada sariawan
- telinga :
simetris , tidak
ada masalah pendengaran
- Leher :
tidak ada jejas
, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
Thorax (jantung & paru) :
I : tidak ada jejas, tidak ada retraksi dinding dada. Pada
payudaratmapak hiperpig-mentasi pada
areola, payudara simetris, tidak ada benjolan yang tidak normal, tidak ada
luka/lesi,payudara tampak tegang
P: tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus sama dinding kanan
dan kiri
P : terdengar
suara sonor diseluruh lapang paru
A :suara
nafas vasikuler , suara jantung lup dup
Abdomen :
I : bentuk perut bulat , tmapak linea nigra dan strae,
A: DJJ 130 X/menit
P:
-
leopold I : TFU teraba bokong
-
leopold
II : Bagian kanan teraba keras memanjang (pugung), bagian kiri teraba bagian
bagian kecil( jari jari dan kaki)
-
leopold III :
bagian bawah teraba bulat keras(kepala)
-
leopold
IV : kepala sudah masuk PAP
Ekstremitas (atas dan bawah) :
Ektremitas atas
: tangan kiri, terpasang infus RL
20 TPM . tangan kanan dapat di Gerakan
dengan bebas tanpa nyeri
Ektremitas bawah : kiri dan kanan mampu di Gerakan dengan bebas tanpa nyeri
Genetalia & Rectum :
Genetalia : dilakukan pemeriksaan VTdan didapatkan hasil tidak ada pembukaan dan postio teraba tebal, keluar cairan bening dari
vagina dan terdapat keputihan tetapi tidak berbau.
Rectum :
Tidak ada hemoroid
Pemeriksaan lain (spesifik) :
-
Laboratorium ( Tgl :16 februari 2022)
Hasil :
Hematologi
|
Pemeriksaan |
Hasil |
Nilai |
|
Hemoglobin : |
12,2 m |
12-16 gr % |
|
Leukosit : |
10.600 |
5-10.000 |
|
Eritrosit : |
4.900.000 |
4-5 jt Mm/Jam % |
|
basofil |
0 |
0-1 % |
|
Eosinofil |
0 |
1-3 % |
|
segmen |
71 |
50-70 % |
|
Limfosit |
20 |
20-40 % |
|
Monisit |
8 |
2-8 % |
|
Trombosit |
281.000 |
150-400.000 mm |
|
Hematocrit |
38 |
37-48 % |
Urine
|
Pemeriksaan |
Hasil |
Nilai |
|
Warna |
kuning |
kuning |
|
Kejernihan |
jernih |
jerning |
|
Protein |
negative |
Negative (<30 mg/dl) |
|
Glukosa |
negative |
Negative (<30 mg/dl) |
|
Keton |
negative |
Negative (<30 mg/dl) |
|
Pemeriksaan |
Hasil |
Nilai |
||
|
Urea |
25 |
10-40 mg/dl |
||
|
Creatinine |
1,0 |
0,7-1,3 mg/dl |
||
|
GDS |
100 |
< 200 mg/dl |
||
|
Pemeriksaan |
Hasil |
Nilai |
||
|
hbsAg |
Non reaktif |
|
||
|
Rapid test |
Non reaktif |
|
||
-
Pemeriksaan lain : USG
Hasil :
Berat janin 3000
gr
Air ketuban
dibawah normal ±300 cc
Normal
(400-1200cc)
Persentasi kepala
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
Skala
nyeri 4
4. Prosedur khusus sebelum pembedahan
|
No |
Prosedur |
Ya |
Tdk |
|
1 |
Tindakan persiapan psikologis pasien |
√ |
|
|
2 |
Lembar informed consent |
√ |
|
|
3 |
Puasa |
√ |
|
|
4 |
Pembersihan kulit (pencukuran rambut) |
|
√ |
|
5 |
Pembersihan saluran pencernaan
(lavement / Obat pencahar) |
|
√ |
|
6 |
Pengosongan kandung kemih |
√ |
|
|
7 |
Transfusi darah |
|
√ |
|
8 |
Terapi cairan infus |
√ |
|
|
9 |
Penyimpanan perhiasan, asesoris,
kacamata, anggota tubuh palsu |
√ |
|
|
10 |
Memakai baju khusus operasi |
√ |
|
5. Pemberian obat-obatan :
a. Obat Premedikasi
(diberikan sebelum hari pembedahan)
|
Tgl / jam |
Nama Obat |
Jenis Obat |
Dosis |
Rute |
|
07:50 |
RL (ringer laktat) |
Cairan kristaloit |
20 tpm |
IV |
b. Obat
pra-pembedahan (diberikan 1 – 2 jam sebelum pembedahan)
|
Tgl / jam |
Nama Obat |
Jenis Obat |
Dosis |
Rute |
|
12:30 |
Ceftriaxone |
Antibiotik |
1 gr |
Iv |
6.
Pasien dikirim ke ruang operasi :
Tgl : 16 februari 2022 Jam : 13:30 à Sadar ΠTidak sadar
Ket : pasien
terpasang infus RL 20 tpm, terpasang
foley cateter. klien masuk kekamar operasi menggunakan brankar
B. INTRAOPERATIF
1
Tanda- tanda vital, Tgl : 16 februari
2022 Jam : 13:50
TD : 115/75
Nadi : 80x/m
RR : 22x/m
Suhu : 35,2 ˚C
2. Posisi pasien di meja operasi
ΠDorsal recumbent ΠTrendelenburg ΠLitotomi
Œ Lateral √Lain – lain : supinasi (telentang )
3.
Jenis operasi : √
Mayor ΠMinor
Nama operasi : Laparatomi Section Caesarea
Area / bagian
tubuh yang dibedah : Abdomen
4. Tenaga medis
dan perawat di ruang operasi :
Dokter Anestesi : dr. Galih Sp. An
Asisten : fitriasih S.Kep
Dokter Bedah : dr. Idris . Sp. OG
Asisten : Ns. dwiyanto S.Kep
Perawat
Instrument : Ns Riska Anggun Sari,
S.Tr. Kep
Perawat Sirkuler
: Eis Winangsih dan Adhaini , S.Tr. Kep
Dokter anak : dr. Laili Sp. A
|
SURGICAL PATIENT SAFETY CHEKLIST |
||
|
SIGN IN |
TIME OUT |
SIGN OUT |
|
Pasien telah dikonfirmasi : √ Identitas pasien Prosedur √
Sisi operasi sudah benar √ Persetujuan untuk
operasi telah diberikan √
Sisi yang akan dioperasi telah ditandai √ Ceklist
keamanan anestesi telah dilengkapi √
Oksimeter pulse pada pasien berfungsi Apakah pasien memiliki alergi ? Œ Ya √ Tidak Apakah risiko kesulitan jalan nafas / aspirasi ? √ Tidak ŒYa, telah disiapkan peralatan
Risiko kehilangan darah > 500 ml pada orang dewasa atau > 7 ml/kg
BB pada anak-anak à Tidak ΠYa, peralatan akses cairan
telah direncanakan |
√ Setiap anggota tim
operasi memperke-nalkan diri dan
peran masing-masing. √ Tim operasi memastikan
bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit : Tim
mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan : √ Operasi yang benar √ Pada pasien yang benar. √Antibiotik profilaksis telahdiberikan
dalam 60 menit sebelumnya. |
Melakukan
pengecekan : √ Prosedur
sdh dicatat √ Kelengkapan
spons √ Penghitungan
instrumen × Pemberian lab Pl pada
spesimen × Kerusakan alat atau
masalah lain yang perlu ditangani. √ Tim bedah membuat
peren-canaan post operasi sebelum memindahkan pasien dari
kamar operasi |
5. Pemberian
obat anestesi : Lokal General √Spinal
|
Nama Obat |
Dosis |
Rute |
|
Bunascan |
1 amp (5 mg) |
Intratekal |
|
Ephedrine |
1 amp (25mg) |
IV |
|
Oxytocin |
4amp (@ 1mg) |
2 amp IV 2 amp
dripp infus |
|
Metergin |
1 amp (0,2 mg) |
IV |
|
Keterolac |
1 amp (10 mg) |
Dripp infus |
|
Tramadol |
1 amp (100 mg) |
IV |
|
Ondansentrone |
1 amp (4 mg) |
IV |
|
Petidin |
1 amp (50mg) |
IV |
|
Protofen supp |
2 (@ 100 mg) |
Anus |
|
Misoprostol |
2 (@ 200 mcg) |
Anus |
Tahap – tahap / kronologis
pembedahan :
|
Waktu/tahap |
Kegiatan |
|
|
-
Melakukan pemeriksaan identifikasi pasien, riwayat penyakit -
Klien masuk kedalam operasi -
Memindahkan klien dari brankar ke meja operasi -
Memeriksa kembali tanda tanda vital -
Memposisikan klien pada posisi fowler untuk dilakukan tindakan spinal
anastesi dengan menggunakan regivel 2cc 2,5 mg -
Asisten dan instrument operasi melakukan cuci tangan bedah dan memakai
jubbah operasi dan sarung tangan steril -
Memposisikan pasien posisi klien supinasi membuka baju klien -
Asisten melakukan tindakan tindakan aseptic dan antiseptic dengan
mengunakan betadine. Instrument menyiapkan alat instrument dan menyusun. -
Dokter operator melakukan cuci tangan bedah dan memaki jubbah operasi -
Perawat melakukan drapping -
Melakukan time out -
Melakukan irisan dengan bisturi 24 dan scapel dengan irisan pfannesthiel
dengan panjang ± 15 cm -
Klien terpasang plat alat ESU pada tungkai bawah -
Setelah itu membuka lapis demi lapis -
Bayi lahir pukul 17.35 BB : 3300 gram PB : 49cm jenis kelamin : laki laki
-
Lahir plasenta -
Meleakukan pembersihan pada uterus
agar tidak ada sisa plasenta -
Menjahit uterus dengan jelujur
menggunakan cromic 2 dan cromic 1 -
TD : 110/60 N : 80x/m S : 36,6 ˚C P : 18x/m -
Melakukan sign out menghitung jumlah kasa dan jarum -
Mejahit otot dengan plain 0 -
Menjahit pascia dengan menggunkan cromic 1 -
Menutup luka dengan cromic 3/0 -
Menutup luka dengan sufratull, kasa steril dan hepafix |
7.
Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan
√Pemberian oksigen
√
Pemberian suction
8.
Pembedahan berlangsung selama : 1 jam
9.
Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien masih berada di ruang
operasi)
Perdarahan 400 cc
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke PACU/ICU/PICU/NICU, jam :
2. Keluhan
saat di RR/PACU :
Klien
mengeluh dingin, dan badan teraba dingin
3.
Air
Way :
Baik, tidak ada sumbatan jalan napas
4.
Breathing
:
18x/menit,
pernapasan baik, tidak ada kesulitan napas saturasi O2 97%
5.
Sirkulasi
:
TD : 100/60 MmHg Nadi : 78x/m crt ≤ 3 detik.
6.
Steward Scor Aldrete Scor √ Bromage Score
BROMAGE SCORE
|
NO |
KRITERIA |
SCORE |
SCORE |
|
1 |
Dapat
mengangkat tungkai bawah |
0 |
|
|
2 |
Tidak
dapat menekuk lutut tetapi dapat mengangkat kaki |
1 |
|
|
3 |
Tidak
dapat mengangkat tungkai bawah tetapi masih dapat mengangkat lutut |
2 |
2 |
|
4 |
Tidak
dapat mengangkat kaki sama sekali |
3 |
|
KETERANGAN
Ø Pasien dapat di pindah kebangsal, jika score kurang dari
2
KETERANGAN
Ø Score ≥ 5 boleh
keluar dari RR
7. Keadaan
Umum : Œ Baik Œ
Sedang Œ
Sakit berat
8.
Tanda Vital :
TD : 100/60 Mmhg
Nadi : 78x/m
RR : 18x/m
Suhu : 36,3˚C
Saturasi O2 : 97 %
Suhu lingkungan 20˚C
9.
Kesadaran :
√CM
Œ
Apatis Œ Somnolen Œ
Soporous ΠComa
10.
Balance cairan
|
Pukul |
Intake |
Jml (cc) |
Output |
Jml (cc) |
|
|
Œ Oral Œ Enteral √Parenteral Œ … |
1000cc |
ΠUrine ΠMuntah ΠIWL Darah |
360 15x64=960/24 =40 x 6 =240 400 cc |
|
|
Jumlah |
1000 cc |
Jumlah |
1000 |
Pengobatan :
Metronidazole 2x1 flash
Ketoprofen sup 2x1
Catatan penting
lain :
Luka post operasi ±13 cm
Awasi perdarahan pasca operasi, KU dan kontraksi
11.
Survey Sekunder, lakukan
secara head to toe secara prioritas:
|
|
Normal |
Jika tidak normal, jelaskan |
|
|
YA |
TIDAK |
||
|
Kepala |
√ |
|
|
|
Leher |
√ |
|
|
|
Dada |
√ |
|
|
|
Abdomen |
|
√ |
Terdapat luka post op sc Luka
post operasi ±13 cm |
|
Genitalia |
√ |
|
Terpasang foley cateter |
|
Integumen |
|
√ |
Terdapat luka post op sc Luka
post operasi ±13 cm |
|
Ekstremitas |
√ |
|
Terpasang infus di tangan kanan |
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog
Scale )
ANALISA DATA
|
DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF |
MASALAH KEPERAWATAN |
ETIOLOGI |
|
Pre Operasi DS : -
Klien mengatakan khawatir
dengan Tindakan operasi yang akan dilakukan padanya dan pasien juga
mengatakan belum pernah operasi sebelumnya sehingga khawatir terutama dengan
kondisi bayinya karena ini adalah anak pertama DO : -
Klien tampak cemas dan tegang -
Pasien tampak banyak
bertanya tentang prosedur operasinya -
TD : 130/75 mmhg -
Nadi : 93 x/menit -
RR : 20x/menit -
Suhu : 36,9 ˚C |
Ansietas |
Krisis situsional |
|
Intra Operasi DS : DO: Pasien dilakukan
operasi mayor SC Suhu : 35.3 C Nadi : 75x/m TD 150/90 mmHg Perdarahan : 400cc Lama operasi : ±1 jam pasien dilakukan spinal anastesi sayatan operasi : ± 15 cm Posisi supinasi |
Risiko perdarahan |
Tindakan pembedahan |
|
Intra Operasi DS : DO : - Dilakukan spinal anestesi - Perubahan posisi duduk ke posisi supine
pasca anestesi - Pemajanan instrumen bedah - Pemajanan jarum dan bisturi - Insisi pembedahan secara panenstil ± 12 cm pada
abdomen bawah di atas simfisis pubis - Penggunaan pen
cutter - Peletakkan plate diatermi - Pemindahan pasien dengan brankar dari meja
operasi ke ruang RR |
Resiko tinggi cidera |
Pemajanan alat |
|
Post Operasi (di RR/PACU) DS : -
Klien mengeluh dingin DO : -
Akral teraba dingin -
Pasien tampak mengigil -
Suhu : 36,3 ˚ C -
Suhu lingkungan : 20˚C |
Resiko hipotermi |
Pemajanan suhu rendah dalam jangka lama |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TAHAPAN |
MASALAH KEPERAWATAN |
ETIOLOGI |
|
Pre operasi |
Ansietas |
Krisis situsional |
|
Intra Operasi |
Risiko perdarahan |
Tindakan pembedahan |
|
Resiko tinggi cidera |
Pemajanan alat |
|
|
Post Operasi |
Resiko hipotermi |
Pemajanan suhu rendah dalam jangka lama |
Nama Klien : Ny. W
Dx. Medis : G1P0A0
+ KPD
No. MR :
05.06.82
|
NO |
DIAGNOSA
KEPERAWATAN |
TUJUAN |
IMPLEMENTASI |
|
1. |
Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional (pre operasi sectio caesarea) |
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 30 menit, maka tingkat ansietas menurun dengan
kriteria hasil : -
Perilaku gelisah
menurun -
Perilaku tegang
menurun -
Frekuensi napas
membaik -
TD membaik -
Frekuensi nadi
membaik -
Pucat menurun |
Reduksi Ansietas 1.
Mengidentifikasi
saat tingkat ansietas berubah (misal : kondisi, waktu, stresor) 2.
Memonitor
tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) 3.
Menggunakan
pendekatan yang tenang dan meyakinkan (bina hubungan saling percaya,
sentuhan) 4.
Menjelaskan prosedur
operasi sectio caesarea serta
sensasi yang mungkin dialami 5.
Menganjurkan
keluarga untuk tetap bersama klien (1 orang) 6.
Melatih tekhnik
relaksasi nafas dalam |
|
2. |
Risiko cedera berhubungan dengan pemajanan
peralatan, spinal anestesi, dan pembedahan |
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 1 jam, maka tingkat cedera menurun dengan
kriteria hasil : -
Kejadian cedera
menurun -
Luka atau lecet
menurun -
Perdarahan
menurun |
Manajemen
Keselamatan Lingkungan 1.
Mengidentifikasi
kebutuhan keselamatan (tali pengaman pada meja operasi, pasien monitor, suction) 2.
Memonitor tanda
dan gejala perdarahan (jumlah kehilangan darah, balance cairan) 3.
Meletakkan plate
diatermi sesuai prosedur 4.
Menggunakan ESU (Electrosurgical Unit) untuk koagulasi 5.
Menggunakan
perangkat pelindung (pagar pada brankar) 6.
Mencatat jumlah
pemakaian BHP dan alat sebelum dana sesudah tindakan (surgical safety
cheklist) |
|
NO |
DIAGNOSA
KEPERAWATAN |
TUJUAN |
IMPLEMENTASI |
|
3. |
Resiko perdarahan b.d tindakan pembedahan |
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perdarahan tidak terjadi, dengan
kriteria hasil: 1.
perdarahan menurun 2.tekanan
darah membaik 3.
tanda tanda vital membaik |
Pencegahan
perdarahan 1.
monitor tanda dan gejala perdarahan 2.
monitor tanda-tanda vital 3.
batasi tindakan invasive, jika perlu 4.
kolaborasi dalam pemberian cairan IVFD 2 IV Line 5.
kolaborasi obat pengontrol perdarahan (asam tranexamat 1000 mg) |
|
4. |
Risiko hipotermia b.d pemajanan suhu rendah |
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 30
menit, maka termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : -
Menggigil
menurun -
Pucat menurun -
Suhu tubuh
membaik -
Suhu kulit
membaik |
Manajemen Hipotermia 1.
Memonitor
suhu tubuh 2.
Memonitor
tanda dan gejala akibat hipotermia (menggigil, akral dingin) 3. Menyediakan lingkungan yang hangat (atur suhu ruangan) 4. Melakukan penghangatan pasif (Selimut, menutup kepala,
pakaian tebal) |
|
NO |
DIAGNOSA KEPERAWATAN |
TUJUAN |
IMPLEMENTASI |
EVALUASI |
|
|
Ansietas b.d krisis
situasional |
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 30 menit, maka tingkat ansietas menurun dengan
kriteria hasil : -
Perilaku gelisah
menurun -
Perilaku tegang
menurun -
Frekuensi napas
membaik -
TD membaik -
Frekuensi nadi
membaik -
Pucat menurun |
-
Melakukan pendekatan pada pasien saat pasien tiba dikamar operasi -
Perkenalkan staff yang membantu selama tindakan pre operasi -
Mengidentifikasi
saat tingkat ansietas berubah (misal : kondisi, waktu, stresor) -
Memonitor
tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) -
Menggunakan
pendekatan yang tenang dan meyakinkan (bina hubungan saling percaya,
sentuhan) -
Menjelaskan
prosedur operasi sectio caesarea serta
sensasi yang mungkin dialami -
Menganjurkan
keluarga untuk tetap bersama pasien dan memberi dukungan pada pasien (1 orang) -
Melatih tekhnik
relaksasi nafas dalam |
S : -
pasien mengatakan cemasnya sudah mulai berkurang, mulai merasa tenang,
dan menyerahkan semuanya kepada tuhan karena akan baik baik saja. -
pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh perawat O : -
pasien tampak tenang -
TD : 110/60 N : 80xm -
S : 36.9˚C P : 18x/m A : masalah teratasi P : hentikan intervensi |
|
NO |
DIAGNOSA KEPERAWATAN |
TUJUAN |
IMPLEMENTASI |
EVALUASI |
|
|
Resiko perdarahan b.d tindakan pembedahan |
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perdarahan tidak terjadi, dengan
kriteria hasil: 1.
perdarahan menurun 2.tekanan
darah membaik 3.
tanda tanda vital membaik |
1.
monitor tanda dan gejala perdarahan 2.
monitor tanda-tanda vital 3.
batasi tindakan invasive, jika perlu 4.kolaborasi
penggunakan elektro surgery dalam melakukan koagulasi 5.
kolaborasi dalam pemberian cairan IVFD Rl 44 tpm 6. kolaborasi obat pengontrol perdarahan (asam
tranexamat 1000 mg) |
S: - O:
A : resiko perdarahan P : · Tingkatkan
frekuensi observasi dan pengawasan pasien |
|
NO |
DIAGNOSA KEPERAWATAN |
TUJUAN |
IMPLEMENTASI |
EVALUASI |
|
|
Risiko cedera berhubungan dengan pemajanan
peralatan, spinal anestesi, dan pembedahan |
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 1 jam, maka tingkat cedera menurun dengan
kriteria hasil : -
Kejadian cedera
menurun -
Luka atau lecet
menurun Perdarahan menurun |
1. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan (tali pengaman
pada meja operasi, pasien monitor, suction) 2. Memonitor tanda dan gejala perdarahan (jumlah
kehilangan darah, balance cairan) 3. Meletakkan plate diatermi sesuai prosedur 4. Menggunakan ESU (Electrosurgical
Unit) untuk koagulasi 5. Menggunakan perangkat pelindung (pagar pada brankar) 6. Mencatat jumlah pemakaian BHP dan alat sebelum dana
sesudah tindakan (surgical safety cheklist) |
O : -
Klien tidak memakai gigi palsu, kontak lens dan perhiasan sesuai prosedur
-
Penggunaan alat electro surgical sesuai prosedur -
Brankar dan meja operasi terkunci -
Jumlah kasa, jarum dan pisau sebelum dan sesudah operasi sesuai A : Masalah teratasi P : hentikan intervensi |
|
NO |
DIAGNOSA KEPERAWATAN |
TUJUAN |
IMPLEMENTASI |
EVALUASI |
|
|
Risiko hipotermia b.d
pemajanan suhu rendah |
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 30
menit, maka termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : -
Menggigil
menurun -
Pucat menurun -
Suhu tubuh
membaik -
Suhu kulit
membaik |
Manajemen Hipotermia 5.
Memonitor
suhu tubuh 6.
Memonitor
tanda dan gejala akibat hipotermia (menggigil, akral dingin) 7. Menyediakan lingkungan yang hangat (atur suhu ruangan) 8. Melakukan penghangatan pasif (Selimut, menutup kepala,
pakaian tebal) |
S : -
Klien mengatakan badan sudah terasa hangat O : -
Klien tidak menggigi -
TD : 100/60 N : 78x/m -
S : 36,6 ˚C P : 16x/m -
Suhu lingkungan 23˚C -
Badan teraba hangat tidak dingin A : masalah teratasi P : hentikan intervensi |
DAFTAR PUSTAKA
Ani
Yohana. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Ny. D. B. Dengan Ketuban pecah dini
(KPD) Di Ruang Flamboyanrsud Prof. Dr. W. Z. Yohannes Kupang. Studi Kasus.
Ardiana, dkk (2013). Hubungan
Tingkat Pengetahuan Perawat dengan Tindakan Keperawatan pada
Pasien Pasca Operasi dengan General Anesthesia di
Ruang Pemulihan IBS RSD dr. Soebandi Jember. Jurnal Penelitian.
Bella Anggara. 2016. Asuhan Keperawatan Intra Natal Ruang VK RS
Margono Soekarjo Purwokerto.
Laporan Studi Kasus.
Budayani Sri. 2015. Hubungan
Tingkat Kecemasan Dengan Kualitas Tidur Penderita Asma Di Rsud Kabupaten Karang Anyar.
Masruroh Antik. 2019. Asuhan
Keperawatan Pada Ny.N Dengan Diagnosa Medis Post Op Sectio Caesarea dengan
Indikasi Ketuban pecah dini Di Ruang Nifas RSUD Bangil.
Karya Tulis Ilmiah.
PPNI. 2018. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPD PPNI.
PPNI. 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPD PPNI
PPNI. 2018. Standar
Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPD PPNI.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar